与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究

  原载《经济研究》2009年第2期

  内容提要:本文利用中国健康与营养调查(CHNS)数据,检验了中国医疗卫生领域与“水平公平”目标的偏离程度,重点计算了收入因素在健康不平等、医疗服务利用不平等中的贡献。本文在回归基础上的集中系数分解的结果显示:我国存在亲富人的健康不平等、医疗服务利用不平等,高收入人群的健康状况更好并使用了更多的医疗服务,收入因素对医疗服务利用不平等的贡献在0.13—0.2之间,医疗保险等因素也扩大了医疗服务利用不平等;农村健康不平等程度整体上高于城市,城乡健康不平等程度均在加深;1991—2006年,城乡收入变动对城乡健康不平等上升的平均贡献率分别为7.08%和13.38%.

  关键词:健康不平等;医疗服务利用不平等;收入;集中系数;Oaxaca分解

  *解垩,山东大学经济学院,邮政编码:250100,电子信箱:sdcyxe @sina.com.作者感谢导师樊丽明教授在论文写作过程中的悉心指导,同时感谢匿名审稿人提出的宝贵意见。文责自负。

  一、引言

  公平和平等是医疗卫生领域的主要政策目标。卫生经济学家Mooney(1986)认为应该把健康平等目标放在其他目标之前考虑,甚至在效率与平等的取舍中也是如此。事实上,健康不平等、医疗服务利用不平等、医疗可及性不平等、卫生筹资不平等却在不同国家和地区不同程度地存在着,穷人和富人之间的不平等尤甚,穷人面临着更高的发病率、更低下的健康水平,他们对医疗服务存在更多的需要,但他们的医疗服务利用却比富人少得多,并且,少许的医疗服务利用也会消耗掉其绝大部分财富,使其陷入疾病-贫困-疾病的恶性循环之中。

  穷人和富人之间的这种不平等反映的是约束条件的不同,如更低的收入、医疗保险的缺乏、容易引起疾病传播的低劣的生活环境,而不是偏好的不同(Le Grand ,1987a ;Alleyne,2000;Evans,2001)。Sen (2002)的研究表明健康不平等比其他不平等更值得关注,因为健康是构成能力的一个重要部分,健康和医疗服务利用公平可分为水平公平和垂直公平两类,健康经济学中广泛应用的是水平公平,其定义为:同等需要应该得到同等保健(equal need oughtto be treated equally ),不应考虑个体的收入、地域、种族等特征。而需要一般与年龄、自身健康状况等变量相连。水平不平等则定义为医疗服务利用受到了非需要类变量的影响,同等需要的个体得到不同的医疗保健(Stephen ,2005)。

  在卫生医疗领域公平性的研究中,常用的公平性度量指标和方法包括:极差法、基尼系数、差异指数、集中系数、Atkinson指数等。健康不平等实证方面的文献可分为两类:跨区域比较和时序比较。如Illsley (1987)利用基尼系数对英格兰和威尔士1921—1983年的平均死亡率年龄进行的比较。Le Grand(1987b )利用基尼系数、基尼绝对系数和Atkinson指数对32个发达国家平均死亡率年龄进行了比较。Van Doorslaer (1997)利用自评健康对9个国家的健康不平等进行了分析,占优的集中系数检验表明,虽然国家之间的健康不平等状况有所不同,但这9个国家都存在亲富人的健康不平等,即健康不平等有利于高收入者。Propper(1992)利用集中系数对1974年、1982年、1985年、1987年英国的健康不平等进行了测度,文章采用四个指标测度健康:急性疾病的有无、活动不受限制的慢性病的有无、活动受限制的慢性病的有无、个体的自评健康状况。他们的实证结果表明,除1985年和1987年的活动不受限制的慢性病这个指标以外,对每个指标而言,每年都存在亲富人的健康不平等。Wagstaff(2003)利用集中系数分解方法对1993年、1998年越南的健康不平等进行了研究,并试图以此寻找不平等的根源。

  医疗服务利用不平等的实证研究文献,主要集中在间接标准化和直接标准化方法的应用上。

  所谓标准化,即剔除掉非收入因素与收入因素之间的相关性。Dusheiko(2001)讨论了间接标准化和直接标准化方法对不平等度量的影响,认为间接标准化不平等指标比直接标准化不平等指标低估了偏集中系数。Lairson (1995)使用直接标准化方法对1990年澳大利亚的医疗服务利用不平等进行了分析,他的研究表明,在需要给定的情况下,富人的住院服务利用远多于穷人。直接标准化方法需要分组资料,间接标准化既可以使用分组数据,也可以使用个体数据,所以,在实证研究中利用间接标准化分析医疗服务利用不平等的文献较多(Van Doorslaer ,2000,2004,2008)。

  对我国与收入相关的健康不平等、医疗服务利用不平等的重要研究包括:刘宝(2003)应用自评健康数据测算了上海市4区(县)的健康集中指数,研究结果表明在样本地区存在与收入相关的健康不平等。胡琳琳(2005)利用第三次国家卫生服务总调查的自评健康和收入数据,计算了我国及各样本县区的健康集中指数,研究发现,从国际比较来看,我国的健康不平等程度处在较高水平;从地区比较来看,各地区的健康不平等程度存在较大差异。

  这些文献都不同程度地丰富了健康公平研究,可是已有文献大多或者只在截面上进行分解分析,或者只关注变动的分解分析,也没有将健康公平和医疗服务利用公平纳入同一分析框架。本文利用历年的中国健康与营养调查数据,尝试对分年份、城乡等组别的医疗服务利用公平和健康公平及其变动进行分解分析。

  四、结论

  本文使用CHNS数据,检验了中国医疗卫生领域与水平公平(同等需要应该得到同等医疗)目标的偏离程度,重点计算了收入因素在健康不平等、医疗服务利用不平等中的贡献。考虑到医疗服务利用和健康的决定因素有所不同,本文在医疗服务利用中区分了收入、需要(性别、年龄和健康状况)和非需要变量(教育、职业、地域等)。

  回归基础上的集中系数分解结果显示:第一,我国存在亲富人的健康不平等、医疗服务利用不平等,高收入人群的健康状况更好并使用了更多的医疗服务;收入因素对医疗服务利用不平等的贡献在0.13—0.2之间,收入并不是医疗服务利用不平等的唯一来源,医疗保险等因素也扩大了医疗服务利用不平等。第二,考察期的绝大多数年份,农村健康的集中系数都大于城镇,表明农村地区的健康不平等程度总体上高于城市地区,并且亲富人的程度更高。此外,2006年的城乡健康集中系数均大于1991年,城乡健康不平等程度均在加深。第三,在健康不平等程度加深中,城乡收入变动对城乡健康不平等上升的平均贡献率分别为7.08%和13.38%;在城镇收入因素使健康不平等扩大中,收入不均等上升是主因;而在农村收入因素使健康不平等扩大中,收入需求弹性上升则起到主要作用。相应的政策含义是,要解决与收入相关的健康不平等、医疗服务利用不平等问题,关键在于增加社会经济地位较低者的收入,进而改善其健康和医疗服务可及性,同时要设法扩大医疗保险的覆盖面,把弱势群体纳入医疗保障安全网。

  与国际上健康公平实证研究相比,本文对集中系数的计算还存在如下值得探讨的问题:本文使用总收入来计算集中系数,因为家庭的全部支出在CHNS中无法得到,所以可支配收入的计算比较困难,而国际上一般使用可支配收入来计算,这可能会影响到集中系数的准确性;家庭收入在家庭成员的分配上一般并不均等,使用家庭人均收入代替每个成员的收入来计算集中系数也可能产生误差;收入排序的加权问题,本文使用的是个体的体重加权,体重加权和身高加权哪个对不平等的测算更准确?这都需要进一步研究。

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